骨科

                  • 科室簡介Introduction
                  • 特色醫療Medical Service
                  • 科研教學S&R,Teaching
                  • 專家簡介Experts

                  靖江市人民醫院骨科分關節病區和脊柱病區兩個科室,設置6個主診組,開放床位120張,承擔南京醫科大學、揚州大學2017032953436705.jpg醫學院及南通大學醫學院教學任務,是靖江市骨科教學、診療中心。

                  關節病區:科主任為包洪衛主任醫師,現有主任醫師3名,副主任醫師6名,主治醫師3名,住院醫師2名,碩士6名,博士1名。下設3個主診組,開展床位56張,擁有百級層流手術室,主要的專科診療設備如術中透視的C臂X光機、關節鏡均成套進口。科室每年選送業務骨干到國內專科排名居前的大醫院進修、學習,保證了醫療技術、治療理念的先進,也為病人的會診、轉診提供可靠渠道。

                  關節病區主要從事骨與關節疾病以及四肢創傷骨折的診斷、治療工作,髖關節、膝關節的年手術量超過100例。傳承微創理念,采用關節鏡進行肩關節的肩袖損傷、肩峰撞擊、肌腱鈣化手術,膝關節半月板成形、韌帶重建、關節內骨折整復固定等復雜微創手術,年完成關節鏡手術超過150例。早年開展的股骨、脛骨粉碎性骨折閉合復位髓內釘內固定技術及阻擋螺釘技術填補了我市此類手術的空白。對四肢開放性復雜骨折的急診處理有豐富的經驗。依托本院兄弟科室,以往不敢涉足的高血壓、糖尿病、極高齡患者的手術也已正常開展。率先在本地區開展髖關節置換2017032953457721.jpg的微創治療及膝關節高位截骨、單髁置換等“保膝”治療。專業的康復醫師、專科護士為術后快速康復提供了保障。本病區還是泰州第一個無陪病房,高性價比的陪護不僅患者感受更好,也大大減輕了家屬負擔。

                  聯系電話:0523-84995268 

                   

                  脊柱病區:科主任為何斌主任醫師。現有主任醫師2名,副主任醫師6名,主治醫師2名,其中研究生3名,博士1名。骨科脊柱病區主要從事脊柱相關疾病和四肢、骨關節外傷骨折以及骨腫瘤、骨病的診治,治療范圍包括頸椎、胸椎、腰椎等各類脊柱疾患,熟練掌握各種脊柱常見疾病和疑難疾病的診治。近年來,科室開展脊柱微創治療,如椎間盤鏡、椎間孔鏡技術;各種經皮微創內固定術,開展了各種微創減壓,經皮穿刺椎體成形術。能夠對椎間盤源性腰痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、病理性骨折等各類疾病進行微創治療。創傷方面,能開展四肢及骨盆骨折的內外固定,常年治療各2017032953471641.jpg種車禍、工傷外傷病人,同時對骨質疏松癥、骨病、骨腫瘤等疑難雜癥有一定治療經驗。脊柱病區還和上海、南京等大醫院、知名專家保持聯系,經常進行會診、手術等學術交流,為廣大病友解決疑難雜癥的診治。

                  聯系電話:0523-84995261 

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                  人工關節置換專業知識

                  全髖關節置換是目前骨科最常見的重建手術之一。全髖關節置換專業技術內容包括:1.全髖關節置換術關節假體的選擇;2.微創手術的發展;3.并發癥。

                  采用無骨水泥的髖關節可取得良好長期治療效果。股骨柄的成功歸功于柄的幾何形狀和表面的構造。全髖關節置換的生物材料、股骨柄的幾何形狀和表面構造的改變會導致骨適應性的變化。近端涂層的股骨柄與廣泛涂層的股骨柄相比,近端骨壓力傳導被認為較小。目前多采用近端羥磷灰石涂層的股骨柄。髖臼假體:首次全髖關節置換后髖臼周圍骨密度的前瞻性隨機研究顯示,采用鈦合金珍珠面臼杯的病例骨密度減低,而采用骨小梁金屬杯的病例骨密度增加。這種差別在臼杯周圍6~12 mm區域以及髖臼的后上方尤其明顯。這種金屬臼杯周圍骨密度相對對側髖臼的增加從在5%~40%之間。但是對于采用組配式金屬杯的病例不會出現類似的骨密度改變,因為組配式臼杯設計特征的差異會導致組件彈性模量的改變。全陶瓷臼于近40年開始其臨床應用,陶瓷臼骨折仍然是最棘手的并發癥。所有這些骨折都發生在病人正常活動期間,并且都發生在短頸側的髖關節。股骨頭最窄部位的環狀面圓周裂紋有關的骨折,沿著縱軸呈放射狀延伸。可能正是由于這種假體的特殊樣式導致這種假體骨折的發生。高分子聚乙烯材料被廣泛應用于全髖置換術中假體臼的材料。在肥胖病人中采用高分子聚乙烯材料臼后相比常規臼,其股骨頭穿透率更低。高分子聚乙烯材料臼組在承重及穩態相的線性穿透率較低。聚乙烯的機械性質在交聯過程中發生改變。材料強度的減少可能導致骨折的發生。目前無骨水泥固定已成為全髖關節置換的主要治療。對于嚴重骨質疏松的患者可選擇骨水泥假體。2)髖關節置換微創技術目前國內主流為DAA入路和SuperPATH兩種,減少手術創傷,縮短住院時間及住院費用,實現快速康復目標。3)髖關節置換的術后并發癥下肢靜脈血栓、人工關節感染、假體松動等并發癥,需要及時預防及處理。

                  全膝關節置換術

                  盡管全膝人工關節置換遠較全髖困難,但只要選擇設計滿意的假體、合適的病例、正確的手術技術和術前后處理,肯定能獲得預期的成功。

                  1.手術指征:迄今為止,仍很難提出明確的全膝人工關節置換的手術指征。不論是類風濕性關節炎,骨關節炎或其它非感染性關節炎,如關節疼痛并有明顯破壞,均可考慮人工關節置換。但應考慮以下三點:(1)病人年齡最好大于60歲,(2)體重不超過80kg,但應根據患者年齡、性別、病程和使用情況作出選擇。除年齡外,患者生活的質量也是決定手術的一個重要原因,如血友病、骨骼發育不全、幼年型類風濕性關節炎常有多關節病變,人工關節置換常能極好補償這些年齡患者的嚴重功能障礙。

                  2.假體選擇
                  目前市售人工膝關節假體種類繁多,按置換范圍假體可分單髁、全髁型,按固定方式分骨水泥型、非骨水泥型,按限制程度又分限制型、非限制型。我們認為:(1)大多數病人可選用骨水泥固定型假體,(2)年紀輕,骨質量較好的病人可選用非骨水泥固定型假體:(3)經驗不足者盡量多選用骨水泥固定型假體,即使非骨水泥型假體,尤其是脛骨平臺假體,歐美多數人仍然采用骨水泥固定。單髁置換術的適應癥為:(1)年齡大于60歲,(2)屈曲攣縮小于5。:(3)內外翻畸形小于15。(4)交叉韌帶完好;(5)另一室負重區無明顯軟骨糜爛。限制性假體,如絞鏈式的Guepar型、Sphero—centric型(圖1)和Herbert型等,極少用于初次膝置換術病人,僅適用于再次人工膝置換術或骨腫瘤切除重建術,有嚴重骨質缺損,膝周軟組織破壞、關節穩定差等病例。隨著手術技術的改進,目前絕大部分膝畸形、關節不穩病人都能通過少限制型、非限制型人工膝關節假體置換術得到糾正,因此人們越來越多地趨向于使用這種假體,特別是初次置換的病人.這類假體品種最多,按假體限制程度由高至低排列,臨床上經常使用的主要有三類,即不保留后交叉韌帶的后方穩定型,側副韌帶穩定型(以全髁型為代表):保留后交叉韌帶型。對人工膝關節置換術中是否保留膝后交叉韌帶,目前仍有爭議。鈷合金和鈦合金是目前人工膝關節中最為常用的兩種金屬,幾乎占據全部膝假體市場。雖然兩者在抗疲勞強度、彈性模量、耐磨性等方面有某些差異,其臨床效果基本相似。但有極少數人對鈦合金過敏,應在術前詢問是否有對鈦金屬眼鏡架或手表殼過敏史。脛骨平臺可調式假體是專門為伴有骨缺損的病人設計,通過在脛骨平臺下嵌入不同角度的楔狀金屬塊,糾正脛骨平臺骨質缺損,特別是周邊部位楔狀骨缺損,而不適應于中央型骨缺損的病人。髕骨置換問題尚有爭議,不主張常規置換髕骨至今仍為國內骨科界廣泛接受。大家認為,髕骨置換術后殘存髕骨骨組織強度減弱,易并發骨折。

                  3.手術技術
                  恢復下肢正常的解剖力線是全膝人工關節成形術獲得成功唯一的重要因素,所有作者都同意進行任何一種類型膝關節置換時,必須保持或重建正常下肢力線,以使假體固定界面應力分布均勻,并恢復膝關節韌帶作用力的生理性平衡。人工膝關節通用安裝器械能保證正確的骨切割、滿意的假體位置和正確下肢力線。應注意以下注意事項:1、如有可能脛骨切面應通過軟骨下骨;2、單髁置換應避免畸形矯正過度和明顯不足兩種傾向;3、去除髕骨關節表面以及軟骨下骨后的髕骨厚度以不小于15mm為宜,這樣利于減小髕股關節面的應力;4、髕骨外側多截以及髕骨假體內置,更有利于恢復髕骨的軌跡;股骨假體外旋比股骨假體的中立位、內旋位更能恢復髕骨的軌跡;對于外側嵴高的股骨假體,外置比中立位更能恢復正常的髕骨軌跡;恢復股骨滑車深度,維持合適的伸肌張力,以及脛骨假體中立位或外旋位,可減少Q角,維持髕骨正常的軌跡。5、使用后穩定全髁型假體時,術后假體關節線與術前相比應在8mm以內;膝關節側位像上髕骨假體下極至脛骨假體負重面的距離應在10—30mm,以不小于10mm為宜。在充分固定脛骨假體時,應盡量使其中心偏后,以利于提高伸肌裝置的瞬間力臂,降低髕骨表面應力。6、當外旋或外移股骨假體時,能減少股骨外側嵴對髕骨的限制,增大更多的髕骨外側軌跡,減少并發癥的發生。但這需要充分松解軟組織,因為股骨假體的外旋或外移顯著改變了側副韌帶的張力,使脛股關節發生不平衡。但是松解外側支持帶時,應盡可能保留上外側關節動脈,否則易導致髕骨骨折的發生。

                  4.畸形的處理

                  準備置換全膝人工關節的病人,常伴有膝屈曲攣縮和內、外翻畸形。為了提高手術的遠期效果,必須糾正畸形,并恢復軟組織的平衡。1、內翻畸形。關節炎患者在關節平面發生的內翻畸形有兩種:一種是可以被動糾正的,另一種是固定性的,不能被動糾正,或只能部分糾正。畸形固定的程度決定于膝內側軟組織攣縮的嚴重性。這些結構包括深層的關節囊、韌帶、淺層的側副韌帶、鵝足肌腱,后內側關節囊和后交叉韌帶。目前尚很難解釋為什么有些病人發生內翻畸形,而另一些病人發生外翻畸形,骨關節炎患者發生內翻畸形較多見,而較少見于瘦長類風濕性關節炎患者。關節炎患者膝內翻畸形的基本解剖異常是軟骨缺損、軟組織攣縮和骨缺損。對于具體病人來說,常常是兩種或三種因素同時存在。(一)軟骨喪失:內側脛股關節軟骨喪失幾乎是所有膝內翻患者的基本異常。理論上如僅僅是內側脛股軟骨喪失,單室人工關節置換是一個有效的手術。單室人工膝關節置換手術后,結果變化很大。(二)骨喪失:站立時,作用力移向內側,Wolff指出軟骨下骨的骨小梁增厚和集中,由于過度負荷,微小骨折超過新骨形成,最后發生骨塌陷。至于糾正脛骨側的骨喪失至少有四種方法,(1)脛骨切面低于通常水平,但不能低于髂脛束Gerdy結節的附著點,然而過多切除脛骨將引起外側副韌帶松弛,特別是膝完全伸直時。(2)在關節平面下做脛骨切除,用骨水泥充填骨缺損,這方法適合皮質骨存在和輕度松質骨缺損的病人。(3)在關節平面下切除脛骨,利用切除的股骨后髁充填骨缺損,適用于較大骨缺損,同時用二根抗下沉松質骨螺栓,將移植骨塊固定在平臺上,此螺栓應斜向前面和外側。(4)應用楔形金屬塊或定制脛骨部件。Rand提出如骨缺損深度為3一10mm,可用楔形金屬塊,如大于lcm,則應采用定制假體。(三)膝內側軟組織攣縮:首先切除股骨和脛骨邊緣的骨贅,其次從脛骨邊緣向后剝離內側關節囊和關節囊韌帶。必要時剝離淺層側副韌帶的附著點,切斷遠端的關節囊袖和鵝足肌腱的附著處,讓內側袖向近端退縮。可用騎馬釘固定關節囊袖,也可不作處理。術后用石膏固定三周。Krackow提出對嚴重膝內翻畸形如有下列情況可做外側軟組織推進術,(1)松解內側軟組織,安裝假體后,外側仍有明顯的松弛,(2)外側軟組織磨損,松解內側軟組織袖,不能恢復韌帶平衡,(3)移植骨塊的質地不佳。此種手術和膝內側軟組織推進相似,但常切斷外側副韌帶在股骨髁的附著點和小塊骨片,并移向近端,使外側副韌帶收緊。2、外翻畸形。外翻畸形的處理較其它畸形更為困難,這是因為外翻穩定結構是肌性的,意味著在早期可能變得固定,其次長期或嚴重外翻畸形,可能破壞關節內側穩定結構。外翻畸形可分成二種,Ⅰ型:外側骨組織喪失,軟組織緊張,但內側穩定結構在解剖上是完整的;II型:內側穩定結構拉伸,當攝負重X線片時,內側關節間隙增寬。糾正Ⅰ型外翻畸形,僅需松解外側軟組織,就足以恢復肢體正確的力線和穩定,需要松解的外側結構包括:(1)髂脛束,(2)后外側關節囊,(3)外側副韌帶,(4) 胭肌腱,(5)股二頭肌腱,(6)腓腸肌外側頭。以上所提出的次序僅供參考,主要依靠術前和手術時的檢查,決定需要松解或延長的主要結構。然而,髕旁內側切口限制膝外側廣泛松解,Keblish推薦外翻膝可采用外側入路。對于II型外翻畸形有二種處理方法:第一種僅松解外側穩定結構,但可能造成關節內側不穩定,插入較厚的脛骨部件,雖能補償內側間隙的松弛,然而對外側結構需更多松解,牽拉腓總神經,并撐開后交叉韌帶,使后交叉韌帶在開始屈曲時顯得過度緊張。基于上述理由,第二種方法可做內側軟組織推進術和股骨縮短,多切除4mm股骨,技術上并不困難,也不會影響內側穩定。3、屈曲攣縮。膝屈曲畸形時,切除足量的遠端股骨和近端脛骨可使膝伸直,但伸膝裝置便會顯得過長,除了引起術后股四頭肌弛緩外,還會使內、外側軟組織也發生明顯的側方松弛。當患者伸膝時,由于后關節囊緊張,不易發現,在膝輕度屈曲時,便會出現側方不穩定,其影響程度雖不如伸膝明顯,但仍然影響關節功能,應引起足夠的重視。過多切除了脛骨,還會在膝屈曲時,股骨后髁和脛骨之間有間隙。因此,術前盡可能糾正固定屈曲畸形,就顯得十分重要。首選的非手術方法是系列石膏管型。其次,膝屈側軟組織松解。手術時屈曲攣縮如仍超過30。,可先切除3~5mm遠端股骨,切除脛骨前面增生骨,切開后關節囊剝離腓腸肌在股骨的附著點,必要時再切除數毫米近端脛骨,如仍未糾正可選擇:(1)切除更多的股骨和脛骨,(2)延長屈肌腱,(3)術后用石膏管型。7~14天后進行手法扳正。顯然,固定屈曲攣縮是全膝關節置換中最為困難的情況,治療不易獲得完全成功,可能遺留10-15度的屈曲攣縮。術中注意分級軟組織松解以糾正手術膝下肢力線畸形,可獲得較滿意的結果。

                      五十多年來,人工關節置換術獲得了飛速發展,盡管有著很高的成功率,但還存在著潛在的并發癥,隨著手術數量的累積,手術人群擴展到更年老和更年輕的病人,使得我們不得不重新認識人工關節置換術的并發癥。如何防范手術并發癥,如何規避手術風險,最關鍵在于規范手術操作。只有通過規范化處理,才能越過陷阱、避免前人犯過的錯誤,縮短學習曲線時間,從而獲得假體的最大生存率。其中最主要的包括感染預防、DVT 預防和減少手術操作失誤。目前證明消毒技術、含碘貼膜、空氣層流甚至于自排氣系統都是將細菌污染造成感染的可能性降至最低的方法,但最重要的是預防性抗生素應用。關于全髖和全膝關節置換術后預防深靜脈栓塞已經達成共識,一般認為早期下床、使用彈力襪和間歇性充氣壓迫,結合華法林或低分子量肝素藥物治療可將總 DVT 和近端 DVT 降低至少 50%。減少手術中操作失誤的關鍵在于嚴格掌握關節置換的適應證和禁忌證,選擇合適的病人,切忌將內固定可以解決問題的粗隆間骨折嘗試關節置換,對于關節病變的患者需把握適當的手術干預時機,畢竟人工關節是一種時限性手術。另外,需要建立和培養一批專業化的關節外科醫師,他們必須掌握現代生物材料、生物力學和生物工程學的進展,更應精通假體設計的理念,為合適的病人選擇合適的假體,而不盲從于廠商的宣傳。手術入路選擇最熟悉的切口,例如我院對初次全髖置換術選用外側入路,對翻修術常規選用后外入路,包括對髖臼側翻修和股骨側翻修都選用目前報道療效最為可靠的方法,并作為程式化的操作流程固定下來,手術醫生在這種規范化、程式化的操作中反復鍛煉,技能可以得到迅速提高,近年來人工關節手術呈現了以下幾個發展趨勢 1.微創;2.導航;3.個性化假體。而上述手術只有在標準關節置換術達到一定數量,積累一定經驗后開展是比較合適的,因為就長期結果來看,假體放置位置和力線才是最重要的。關節置換的目標是最大程度恢復關節功能,而這離不開護理、康復和研發隊伍的培養,整個治療團隊用更科學化和更技術化的角度去看待關節外科所遇到的問題,將有利于減少并發癥。還有建立規范化的關節置換病人檔案和定期隨訪制度將有助于在早期發現并發癥,并可針對性做出及時處理。


                  關節病區:科主任為包洪衛主任醫師,現有主任醫師3名,副主任醫師6名,主治醫師3名,住院醫師2名,碩士6名,博士1名。下設3個主診組,開展床位56張,擁有百級層流手術室,主要的專科診療設備如術中透視的C臂X光機、關節鏡均成套進口。科室每年選送業務骨干到國內專科排名居前的大醫院進修、學習,保證了醫療技術、治療理念的先進,也為病人的會診、轉診提供可靠渠道。

                  關節病區主要從事骨與關節疾病以及四肢創傷骨折的診斷、治療工作,髖關節、膝關節的年手術量超過100例。傳承微創理念,采用關節鏡進行肩關節的肩袖損傷、肩峰撞擊、肌腱鈣化手術,膝關節半月板成形、韌帶重建、關節內骨折整復固定等復雜微創手術,年完成關節鏡手術超過150例。早年開展的股骨、脛骨粉碎性骨折閉合復位髓內釘內固定技術及阻擋螺釘技術填補了我市此類手術的空白。對四肢開放性復雜骨折的急診處理有豐富的經驗。依托本院兄弟科室,以往不敢涉足的高血壓、糖尿病、極高齡患者的手術也已正常開展。率先在本地區開展髖關節置換的微創治療及膝關節高位截骨、單髁置換等“保膝”治療。專業的康復醫師、專科護士為術后快速康復提供了保障。本病區還是泰州第一個無陪病房,高性價比的陪護不僅患者感受更好,也大大減輕了家屬負擔。

                  脊柱病區:科主任為何斌主任醫師。現有主任醫師2名,副主任醫師6名,主治醫師2名,其中研究生3名,博士1名。骨科脊柱病區主要從事脊柱相關疾病和四肢、骨關節外傷骨折以及骨腫瘤、骨病的診治,治療范圍包括頸椎、胸椎、腰椎等各類脊柱疾患,熟練掌握各種脊柱常見疾病和疑難疾病的診治。近年來,科室開展脊柱微創治療,如椎間盤鏡、椎間孔鏡技術;各種經皮微創內固定術,開展了各種微創減壓,經皮穿刺椎體成形術。能夠對椎間盤源性腰痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、病理性骨折等各類疾病進行微創治療。創傷方面,能開展四肢及骨盆骨折的內外固定,常年治療各種車禍、工傷外傷病人,同時對骨質疏松癥、骨病、骨腫瘤等疑難雜癥有一定治療經驗。脊柱病區還和上海、南京等大醫院、知名專家保持聯系,經常進行會診、手術等學術交流,為廣大病友解決疑難雜癥的診治。



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